ร้องเรียน/ร้องทุกข์

องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะแก้ว 1/20 ม.1 ต.เกาะแก้ว อ.เมือง จ.ภูเก็ต 83000
โทรศัพท์: 076-239263 แฟกซ์: 076-239263 ต่อ 15
E-mail: info@kohkeaw.go.th

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

แบบฟอร์มร้องเรียนร้องทุกข์   องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะแก้ว

 
ข้อมูลผู้ร้องเรียน
ประสงค์ออกนาม    ไม่ประสงค์ออกนาม
ชื่อ-นามสกุล :
เลขที่บัตรประชาชน : *
รหัสผ่าน : *
*
หมายเหตุ กรุณากรอกเลขที่บัตรประชาชน และรหัสผ่าน
เพื่อใช้ในการตรวจสอบสถานะเรื่องร้องเรียนร้องทุกข์
ที่อยู่ บ้านเลขที่ :
จังหวัด  :
อำเภอ :
ตำบล  :
รหัสไปรษณีย์ :
โทรศัพท์:

(ระบุได้มากกว่า 1 หมายเลข โดยใช้ , ระหว่างหมายเลข)

อีเมล์ :

(ระบุได้มากกว่า 1 หมายเลข โดยใช้ , ระหว่างอีเมล์)

  ท่านต้องการให้ติดต่อกลับจากหน่วยงานที่รับเรื่องร้องเรียนหรือไม่
 
 

ช่องทางที่ท่านต้องการให้ติดต่อกลับ

 
ข้อมูลร้องเรียน
ผู้ถูกร้องเรียน (ชื่อ-นามสกุล/องค์กร) * :
รายละเอียดการร้องเรียน *  

รหัสยืนยัน :